顧建文，解放軍306醫院，神經外科
腦梗塞 (Infarction of the brain )腦梗塞是由於腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。
腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血症、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見於45～70歲中老年人。少見於兒童少年。
腦梗塞易患人群 1.有腦梗塞家族史的人;2.高血壓及某些低血壓病人;3.糖尿病病人;4.腦功脈硬化病病人;5.肥胖病人;6.多血質人(指紅細胞增高、紅細胞比積增高的人);7.高凝狀態及血脂增高的病人;8.低纖溶狀態(指自身溶解血栓的功能下降);9.高粘血症(指纖維蛋白原、血脂、紅細胞增高、高凝等原因造成的血液粘滯度增高的病人);10.大量吸煙的人(每天10支以上，超過10年);11.血栓前狀態(泛指曾有一過性腦缺血發作或心絞痛發作等);12.高齡。
流行病學：近30年來我國的發病率和患病率呈上升趨勢，年發病率185-219/10萬，每年腦卒中發病200萬人，存活的700萬人，死亡120萬，2/3致殘或致死是發達國家的死亡數的總和。據預測到2020年世界疾病負擔腦血管病的發病率達到49%。
腦梗塞易發時段：人們常會遇到這樣的事，一些老年人清晨一覺醒來，卻發現一側肢體麻木無力，活動不靈活，甚至完全偏癱，或伴有不會說話等症狀。送到醫院檢查，醫生確診為腦梗塞。
目前認為與機體的動脈血壓、血漿中兒茶酚胺及纖維蛋白原活性等生理性晝夜變化有關。
1、血壓波動人由於受生物鐘的影響， 血壓具有明顯的晝夜波動性。總體上說，人到夜間入睡後，血壓會自然下降一定幅度，血流速度也隨之減慢，於是便成了清晨發生腦梗塞的生理病理基礎。
2、血液凝固性改變有人通過連續抽血化驗24小時血液粘度，發現人體在早晨2時至6時血液中兒茶酚胺、纖維蛋白原活性增強，紅細胞壓積以及粘度均相對增高，從而使血液凝固性增強。加之人經過夜間長時間的睡眠，不吃不喝，沒有補充水分，仍繼續有腎小球濾過，導致血漿丟失，血液變得更加濃縮，粘度更大，因此易發生腦梗塞。
3、睡眠姿勢還有學者指出，可能睡眠時姿勢的固定側臥，使頸部扭曲，壓迫頸動脈，造成供血減少或靜脈回流不暢，與發生腦梗塞有一定關係。
鑑於以上原因，有人提出，凡具有腦血管病危險因素存在的老年人，在睡眠前適當地喝些白開水，對預防腦梗塞有一定好處，尤其是對睡前喝酒較多的人更為重要。另外，夜間睡眠姿勢也應注意，防止因固定側臥而引起頸內動脈受壓。
腦梗塞的傳統分型： 1、全前循環梗塞。2、部分前循環梗塞。3、後循環梗塞。4、腔隙性梗塞。腔隙性腦梗死是一種直徑不超過1.5公分的小梗死灶。這種梗死多發生在大腦深部的基底節區及腦乾等部位。這些部位的深穿支動脈阻塞，發生小範圍的局灶性腦組織缺血、壞死便稱為腔隙性腦梗死。腔隙性腦梗死最常見的原因還是高血壓動脈硬化，長期高血壓造成腦內小動脈血管壁變性，管腔變窄，在某种血流動力學因素或血液萬分變化的誘因下發生小動脈的閉塞。我國是一個高血壓患病率較高的國家，因此這一類型的腦梗死很常見。CT掃描是診斷腔隙性腦梗死最有效的檢查方法。
腦梗塞的症狀：
1. 腦栓塞可發生於任何年齡，以青壯年多見。多在活動中集驟發病，無前驅症狀，局灶性神經體徵在數秒至數分鐘達到高峰，多表現完全性卒中，意識清楚或輕度意識糊塗，頸內動脈或大腦中動脈主幹栓塞導致大面積腦梗死，可發生嚴重腦水腫、顱內壓增高。甚至腦疝和昏迷，常見癇性發作;椎-基底動脈系統栓塞常發生昏迷。個別病例局灶性體徵穩定或一度好轉後又出現加重提示栓塞再發或繼發出血。
2. 約4/5的腦栓塞發生於前循環，特別是大腦中動脈，出現偏癱、偏身感覺障礙、失語或局灶性癲癇發作等，偏癱以面部和上肢較重。椎基底動脈系統受累約佔1/5，表現眩暈、複視、交叉癱或四肢癱、共濟失調、飲水嗆咳、吞嚥困難及構音障礙等。栓子進入一側或兩側大腦後動脈導致同向性偏盲或皮質盲，基底動脈主幹栓塞導致突然昏迷、四肢癱或基底動脈尖綜合徵。大多數病人伴有風心病、冠心病和嚴重心律失常等，或心臟手術、長骨骨折、血管內介入治療等栓子來源，以及肺栓塞(氣急、發紺、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)，腎栓塞(腰痛、血尿等)，腸系膜栓塞(腹痛，便血等)，皮膚栓塞(出血點或瘀斑)等體徵。
腦梗塞的輔助檢查：
(1) 心電圖、超聲心動圖、胸部X線攝片及監測血壓等，可提供原發疾病的徵象，如高血壓病及不同類型的心臟疾病等。
(2) 頭顱X線攝片有時可發現頸內動脈虹吸部有鈣化影;梗死範圍較廣者可在發病2—3日後出現中線波移位，持續約2週。
(3)腦血管造影可發現動脈閉塞或狹窄的部位，腦水腫所致血管受壓、移位和側支循環等情況。
(4) 腦CT及核磁共振檢查可顯示腦梗死的部位、大小、及其周圍腦水腫情況和有無出血徵像等，是最可靠的無創性診斷手段。時間窗內準確確定梗塞的大小和部位。常規CT在發病24小時內難以識別腦梗塞
(5)血液生化常規血流動力學及凝固功能檢查
(6)腦血流超聲波
診斷標準：
1.腦血栓形成的診斷標準：
(1)常於安靜狀態下發病;
(2)大多數無明顯頭痛和嘔吐;
(3)發病可較緩慢，多逐漸進展，或呈階段性進行，多與腦動脈粥樣硬化有關，也可見於動脈炎、血液病等;
(4)一般發病後1～2日內意識清楚或輕度障礙;如有大面積梗塞意識情況發病時即會昏迷，漸行加重。
(5)有頸內動脈系統和(或)椎-基底動脈系統症狀和體徵;
(6)腰穿腦脊液一般不應含血;
(7) CT檢查發現腦梗塞部位。
2.腦栓塞的診斷標準：
(1)多為急驟發病;
(2)多數無前驅症狀;
(3)一般意識清楚或有短暫性意識障礙;
(4)有頸動脈系統和(或)椎-基底動脈系統的症狀和體徵;
(5)腰穿腦脊液一般不含血;
(6)同時伴有其它臟器、皮膚、粘膜等栓塞症狀。
腦梗塞治療原則：
超急期：0-6小時治療的黃金期。
急性期：6-72小時
亞急及慢性期：>72小時
(一)一般治療：
(1)脫水降顱壓，擴容穩壓，常選用靜脈用藥，最好用輸液泵，防止血壓過低加重腦梗塞。臨床脫水藥物常用甘露醇，甘油果糖、速尿、類固醇激素、白蛋白等。控制血壓：早期收縮壓控制在120-180mmHg或舒張壓控制在110-120mmHg，嚴密觀察，如血壓>220/120mmHg，應緩慢降壓。顱內壓增高：臥床，避免頭部過度扭曲，避免ICP過度增高的因素，如咳嗽，用力，發熱，癲癇，呼吸道不暢等;亞低溫治療1)調整血壓，腦梗塞時要慎重使用降壓藥，如血壓為150～160/100時不需要使用降壓藥。血壓降的過低可加重腦缺血。急性特別是大面積腦梗塞時可出現腦水腫，是發病後1週內死亡的常見原因。應使用甘露醇降低顱內壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。
(2)保持呼吸通暢，呼吸困難者可給予吸氧、必要時氣管切開。
(3)預防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應用抗生素。
(4)防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素製劑。
(5)早期活動防止褥瘡形成，每2小時翻身拍背和被動活動癱瘓肢體。避免受壓和褥瘡形成。
(二)溶栓治療：即發病後3～6小時以內進行。可靜脈給藥溶栓，也可動脈給藥溶栓，動脈溶栓未廣泛應用於臨床。嚴格掌握適應症，6-12小時內未見明顯腦水腫，也考慮溶栓。。溶栓常用藥物有尿激酶、纖溶酶原激活劑(t-PA)。溶栓治療的主要危險性和副作用是顱內出血，心源性栓塞腦出血的機會更高。溶栓後要用洛賽克避免消化道出血。
(三)抗凝治療：常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測。主要的副作用是出血，其中低分子肝素較普通肝素更安全。
(四)抗血小板藥物：
(1)阿司匹林，是經濟、實惠、安全及最常規的抗血小板預防用藥，最低有效劑量為50mg或75mg/天。急性期可增加劑量至300mg/天。用藥過程不需要血液學方面的檢測。腸溶阿司匹林可明顯降低副作用。
(2)抵克立得，可作為治療用藥和預防用藥，劑量及用法是125～250mg/天，進餐時口服。用藥過程中應檢測血像、肝功能及出凝血等。少數病人可能出現粒細胞減少、黃疸和轉氨酶升高等副作用，出血時間延長，潰瘍病、血小板減少症及出血性疾病者慎用。該藥價格較阿司匹林貴。
(3)氯吡格雷：我國現已經開始使用，該藥75mg與抵克立得250mg的療效相同。
(五)降纖治療：作用是增加纖溶系統活性和抑制血栓形成，常用藥物有降纖酶、東菱精純克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。發病24小時內使用。用藥過程中應檢測纖維蛋白原等。
(六)血液稀釋療法：目的是降低血液粘稠度、改善微循環和補充血容量不足，常用藥物有低分子右旋糖苷和706代血漿等。
(七)腦保護劑：
(1)鈣離子拮抗劑：阻止細胞內鈣超載、防止血管痙攣、增加血流量。常用藥物有尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪和腦益嗪等。
(2)胞二磷膽鹼：具有穩定細胞膜的作用。
(3)谷氨酸拮抗劑和GABA增強劑。
(4)其它：維生素E、維生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。
(八)中醫中藥：中藥有復方丹參、川穹嗪等。同時輔以針灸及按摩等治療。
(九)康復治療：是國外治療腦血管病最主要的方法，一般在發病後3～7天便天始進行系統、規範及個體化的康復治療。
腦血管意外的物理療法物理法
可使患者腦組織血管擴張，血流加速，緩解血管痙攣，側枝循環形成，改善腦組織缺氧狀態和新陳代謝，加速腦細胞再生過程和功能恢復，並促進癱瘓肢體功能恢復。低頻電流刺激痙攣肌肌腱中的神經腱梭引起反射性抑制和刺激對抗肌的肌膚引起的交互抑制來達到使痙攣肌鬆弛的目的，恢復其肢體功能。常用的物理療法如下：
1.超聲波療法
2.痙攣肌電刺激療法
3.脈衝中頻電療法
4.低頻脈衝電療法
5.離子導入法
6.水療法
7.磁療法
腦梗塞並發症
1、心肌梗死是腦梗塞的常見並發症。目前發病機制不明，有研究表明，很多腦梗塞病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表現，但是這種改變大部分病人在度過急性期後能夠改變，有部分病人，可能發展成為心肌梗死。所以，對腦梗塞病人，我們要進行常規心電圖檢查，如發現有心肌梗死，應對應心腦血管病症採取同時治療方案。
2、肺部感染是腦梗塞病人最常見的並發症。有很多研究表明，肺部感染成為腦梗塞的最主要的致死因素。腦梗塞病人的肺部感染一般與以下因素有關病人長期臥床，產生的沉積性肺炎，因此，在護理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。照顧不當，引起病人飲水或飲食嗆咳而引發的戲入性肺炎。病人使用抗生素不當，造成菌群失調，加上病人多為老年、抵抗力差，也增加了易感因素。
3、尿路感染：見於留置導尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好護理的病人，常用治療細菌性尿路感染的藥有起效迅速的西藥抗生素，及安全可靠，預後效果好的中藥銀花泌炎靈片等。
4、腎功能不全：也是造成病人死亡的重要並發症，主要與以下方面因素有關：腦梗塞是一種"應激"狀態，體內的高腎上腺素水平，容易造成腎動脈收縮，影響腎血流量。很多藥物如甘露醇、抗生素也會對腎功能造成不同程度的影響。
5、褥瘡：病人長期臥床，如果不經常翻身的話，病人的某些骨隆突部分，會對固定的組織壓迫，造成局部組織長期缺血、壞死，就形成了褥瘡。預防褥瘡的最好方法是勤翻身，條件許可，應給病人使用氣墊床。
6、關節攣縮：腦梗塞病人如果沒有得到良好的康復訓練，患側的肌肉會發生廢用性萎縮，在肌肉萎縮和張力升高的共同作用下，關節長期不能正常活動，會造成病人關節畸形、攣縮。患處的關節活動會變得很疼痛。
7、應激性潰瘍：出血性中風病人和大面積腦梗死病人，常常出現上消化道大出血，也是臨床上常見並發症和常見死亡原因。
8、繼發性癲癇：無論是出血性還是缺血性中風，在過度急性期後，原來腦內的病灶可能會留下"瘢痕"，如果成為異常放電灶，就有可能誘發癲癇，以大發作為主。如果病人發生繼發性癲癇，就要開始正規的抗癲癇治療。
9、腦梗塞後的精神科問題：這個問題越來越得到了關注。
10、癡呆：目前，有報導說，腔隙性缺血灶和血管性癡呆有一定的聯繫。更有的病人，出現了廣泛的皮質下的動脈硬化、梗死，出現認知功能的下降[1] 。
腦梗塞- 腦梗塞的預後
腦梗塞的死亡率較腦出血低，一般預後較腦出血好一些，但病情嚴重的腦梗塞，預後不佳。腦梗塞的預後與下列因素有關。
(1)與阻塞的血管大小有關如阻塞的是小血管，腦缺血範圍小，側支循環易形成，恢復較快，預後較好。如阻塞的血管大，腦缺血範圍大，腦組織受損嚴重，臨床症狀恢復慢，預後較差。
(2)與發病速度有關緩慢逐漸發病者，較易形成側支循環，腦缺血可逐漸代償，預後較好。急性起病者，未能建立側支循環，預後較差。
(3)與梗塞的次數和數量有關首次發作，預後較好。但一次大面積梗塞，預後較差。發生兩次以上的梗塞，特別是兩側腦血管均受累預後較差。梗塞灶越多，預後越差。梗塞灶單一者，預後較好。
(4)與栓子的性質有關如栓子疏鬆，在隨血液運行過程中，自身破碎，流到血流的遠端，阻塞小血管者，預後較好。而脂肪栓子、空氣栓子、細菌栓子，比心源性栓子預後嚴重。但心源性栓子引起腦膿腫者，預後較差。
(5)與局灶定位症狀輕重有關發病後偏癱失語等定位症狀較輕，預後較好。反之，偏癱失語程度較重者，預後較差。
(6)與昏迷程度有關昏迷程度嚴重，持續時間越長，預後越差。起病時無昏迷，以後進入昏迷，且昏迷程度逐漸加重者，預後較差。病人神誌始終處於清醒狀態，預後較好。
(7)與有無合併症有關如合併褥瘡，肺部感染，尿路感染，糖尿病，冠心病，心律不齊，心力衰竭等，預後較差，無合併症者，預後較好。
(8)與患者年齡有關年齡大，體質差，預後較差。年齡小，體質好，預後好
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